ESC 2019丨替格瑞洛转化氯吡格雷大大增加死亡风险——一项来自台湾地区的真实世界研究解读

门诊新视野2019-09-16 07:38:21

2019年9月3日,2019年欧洲心脏病学会年会(ESC 2019)上报告了一项来自我国台湾地区的真实世界研究。研究通过大样本的真实世界数据,证实对于院内接受经皮冠状动脉介入(PCI)处置、应用阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗(DAPT)的急性心肌梗死(AMI)患者,换用其他抗血小板药物方案显著增加死亡和因AMI再入院的风险。《门诊》现为您解读该研究的最新结果和临床实践意义。

研究背景:为什么要评估DAPT换药对临床结局的影响?

抗血小板治疗方案的制定、药物选择、依从性评估等因素对急性冠脉综合征(ACS)患者具有重要意义,直接影响患者的近远期预后。P2Y12受体抑制剂是ACS患者术后预防血栓事件的主要抗血小板药物。2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南、2017 ESC急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南等均一致性建议,对于ACS患者,在无禁忌证情况下应用替格瑞洛作为首选抗血小板药物,推荐等级均为I类。临床中阿司匹林联合替格瑞洛的DAPT方案是ACS患者首选起始治疗方案。

然而,临床真实世界中,会因抗血小板治疗相关不良事件(AEs)、服药依从性、经济学因素等会出现抗血小板药物之间的转化情况。然而,这种“转化”对抗血小板治疗的临床获益是否产生影响,临床尚缺乏相关证据。来自我国台湾地区的真实世界研究旨在评估抗血小板药物更换对心血管事件的影响。

研究设计与方法

该研究为真实世界观察性研究。基于我国台湾地区全民健康保险研究数据库,在2013年至2015年期间,共纳入5,962例急性心肌梗死(AMI)患者,入选标准为住院期间均接受了经皮冠状动脉介入(PCI)治疗,同时接受了起始方案为阿司匹林联合替格瑞洛的双联抗血小板治疗(DAPT),且治疗3个月内未发生AEs。

研究分为2个队列:即“DAPT换药组(switched DAPT)”(阿司匹林联合替格瑞洛更换为阿司匹林联合氯吡格雷)和“DAPT未换药组(unswitched DAPT)”(未更换起始阿司匹林联合替格瑞洛方案),分别纳入1,903例和4,059例受试者。评估替格瑞洛更换为氯吡格雷对死亡、因AMI再入院、大出血和非严重性临床相关出血事件的影响。(图1)


图1 我国台湾地区真实世界研究设计


研究结果

研究结果表明,从替格瑞洛转化为氯吡格雷组主要终点死亡的发生率(每100患者-年)较持续服用替格瑞洛组升高了116.9%(3.97,95%CI:3.19-4.84 比 1.83,95% CI:1.47-2.24);同时,DAPT换药组因AMI再入院的发生率较持续替格瑞洛治疗组升高了72.2%(3.84,95% CI:3.09-4.73比2.23,95% CI:1.82-2.68)。

经临床变量进行校正后,与替格瑞洛持续治疗组相比,转化为氯吡格雷组的死亡风险显著升高(校正后的风险比为2.18,95%CI:1.62-2.93,P1.27-2.34,P

安全性方面,将替格瑞洛转化为氯吡格雷并未能带来出血事件的降低,统计无显著性差异!提示我们在临床中为了降低出血事件而进行替格瑞洛向氯吡格雷的转化是无意义的。(图2)(图3)


图2 替格瑞洛换为氯吡格雷增加死亡和AMI再入院率,且未减少出血事件




图3 亚组分析证实替格瑞洛换药增加死亡和AMI再入院率


结论

我国台湾地区的真实世界研究验证了真实世界替格瑞洛更换为氯吡格雷导致ACS患者死亡和因AMI再入院的风险。对于我国ACS患者人群,应用替格瑞洛是合理有效的首选抗血小板治疗方案。通过阿司匹林减量或停药,以提高对替格瑞洛治疗的依从性是实现临床获益的有力保证,各种因素导致的换药是临床应当避免发生的情况。



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