CMIT 2019 | 分享经验,聚焦临床——“泰尔茂经桡动脉处理复杂病变:手术策略与操作技巧专场”侧记

门诊新视野2019-09-16 07:38:01

2019年9月7日,由泰尔茂公司协办的“经桡动脉处理复杂病变:手术策略与操作技巧专场”,在第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT 2019)上成功举办。与会专家结合精彩的病例及个人临床经验,从复杂病变处理中的各个方面为参会医师奉献了一场学术盛宴。不仅如此,泰尔茂公司也将复杂模拟操作仪器带到了会场,通过模拟操作冠脉分叉病变双支架术式、PCI术中紧急救助、指引导管挂管及如何提升导管支撑力等精彩内容,让参会医师们亲手感受,模拟最真实的手术操作,感受不同导丝、导管带来的不一样的体验。

本次“经桡动脉处理复杂病变:手术策略与操作技巧专场”特邀首都医科大学朝阳医院王乐丰教授,首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授史冬梅教授宋现涛教授担任主席,来自中国人民解放军空军总医院曹毅教授,中国医学科学院阜外医院宋雷教授,首都医科大学附属北京友谊医院赵慧强教授姚道阔教授等亦应邀参加了此次会议,并与在场的各位同道分享了自己临床实践中的经验,共同探讨经桡动脉处理复杂病变的手术策略与操作技巧。

经桡动脉处理复杂病变时的手术策略

曹毅教授表示,经桡动脉入路PCI(TRI-PCI)颇具中国特色,2018年我国TRI-PCI的比例已达到90.65%,并已成为从三甲医院到基层医院的首选入路,深入应用到诸多复杂PCI,包括左主干、分叉病变、钙化病变,以及CTO。在处理复杂病变的过程中,7F指引导管兼容性更佳,在处理复杂PCI中具有明显优势,可在一根指引导管中同时容纳两个以上的指引导丝、球囊、支架或特殊器械。其中泰尔茂新一代Glidesheath Slender薄壁鞘具有薄壁大腔技术,内径不变,外径减少近1Fr,为临床医师7F-TRI方案提供了更优的选择,为复杂PCI提供多一个入路选择,更大的内腔也使复杂器械和操作可能性更高。相关研究显示,Glidesheath Slender薄壁鞘的亲水涂层设计可有效降低RAS事件发生率,并且在穿入、拔出时滑动阻力小,不损伤血管内膜,减少痉挛等合并症的发生;薄壁鞘则可减少桡动脉闭塞的发生,减少PCI术后不良事件,减少穿刺点不良事件的发生。

曹教授随后分享了一例双分叉病变的复杂病例,患者前降支-对角支真性分叉病变,且左主干末端前三叉病变。经桡动脉入路,使用薄壁鞘GSS送入7F指引导管,顺利完成了这一复杂病变。曹教授表示,大部分复杂PCI可以采取桡动脉路径(TRI)解决,对于复杂病变而言,7F指引导管可能是更好的选择,Glidesheath Slender薄壁鞘亦为经桡动脉路径复杂PCI手术提供了更多选择。

4 in 6子母导管使用技巧及策略

赵慧强教授讲解了临床工作中4 in 6子母导管的使用技巧。当前经桡动脉PCI已成为我国临床医师首选径路,但目前复杂病变的比例逐渐增加。经桡动脉PCI在处理复杂病变时,由于指引导管直径小及路径原因导致导管支撑力不足和球囊支架输送困难。目前子母导管技术是常用于增加指引导管支撑力的方法之一,常用的有5 in 6子母导管技术及4 in 6子母导管技术。但5 in 6子母导管技术在使用过程中也面临着一些问题,深插常需借助锚定技术;在近端血管有狭窄时,深插困难;对于部分患者可能会造成冠脉夹层撕裂;子导管不能送至冠脉远端导致支架无法送至冠脉远端。4 in 6子母导管技术中的新一代4F KIWAMI子导管具有和5F子导管相同的长度,但具有更小的外径与内径。4F KIWAMI子导管更细,尖端更软且有15cm亲水涂层,因此更适合深插,越过病变。充分深插可以提高支撑力,更重要的是延长了输送管道,使支架在钙化病变、迂曲病变、成角病变、扩张后夹层撕裂病变中通过光滑的子导管顺利输送到位。使用4 in 6子母导管技术进行深插时,可通过远端球囊锚定技术、推拉技术,也可沿GW直接深插,这也是4F子导管的一大优势。因此,4 in 6子母导管技术更适用于钙化病变、成角或扭曲病变、CTO病变(增加支撑力、AGT技术)、血栓抽吸。值得注意的是,对于严重钙化病变,应充分预处理病变,避免4F子导管无法通过,导致支架输送失败或脱载。

随后,赵教授分享了4F Kiwami子导管在一例前降支中段具有严重钙化狭窄病变中的应用。患者前降支中段严重狭窄,球囊、支架通过困难,使用远端球囊锚定技术,顺利深插4F Kiwami子导管,随后在Kiwami子导管的支撑下于病变部位成功置入支架,并进行充分后扩张,支架完全膨胀。赵教授总结道,4 in 6子母导管技术较5F子导管有更好的推送能力、以及通过迂曲成角的能力,更容易通过病变到达血管远端,并且可以直接推送,不一定需要使用球囊锚定,为临床医师处理复杂病变提供了一个有力的武器。

经桡动脉处理复杂病变中的球囊使用技巧

宋雷教授详细介绍了在处理复杂病变过程中,病变部位出现通不过或扩不开情况时应如何进行处理。通过性、追踪型、扩张性、顺应性、回抱能力是球囊设计的五个核心特性,临床中针对球囊无法通过病变也有很多解决办法。对于球囊不能通过的CTO病变,首先,可尝试使用小球囊通过病变,或尝试血管内爆破小球囊。其次,可更换微导管以增加支撑力,或进入第二根导丝,使用多导丝挤压及撬杠技术;也可使用延长导管技术及球囊锚地策略。此外,可尝试使用激光消融或旋磨开通血管。最后,可尝试通过内膜下进入血管远端,使用远端锚定技术或内膜下扩张挤压斑块。相关统计数据显示,针对球囊无法通过病变这一问题,在上述方法中,使用多种球囊进行开通的成功案例更多。

球囊不能通过或不能膨胀完全的病变是一种复杂病变,临床医师可通过使用多种高级PCI技术提升开通成功率,如球囊辅助微夹层技术(BAM)、双导丝技术、内膜下挤压技术等,针对每种技术,宋雷教授均结合病例进行了详细解读,宋雷教授最后表示,在处理这类病变过程中,临床医师应常备B计划,不要畏惧开通策略的改变。

经桡动脉处理复杂病变及并发症处理

姚道阔教授讲解了经桡动脉处理复杂病变及并发症处理。男性左桡动脉直径在2.66 mm左右,右桡动脉在2.46 mm左右,而普通7F指引导管外鞘直径在2.85mm左右,易导致桡动脉痉挛及桡动脉闭塞的发生。Glidesheath Slender薄壁鞘的薄壁大腔设计可显著降低经桡动脉入路并发症的发生风险,Glidesheath Slender薄壁鞘是目前最薄的7F鞘管,相当于普通6F的外径,能实现更多的经桡动脉入路PCI手术,亲水涂层设计则使鞘管穿入拔出时滑动阻力更小更安全。

在桡动脉穿刺插管操作时应避免桡动脉痉挛。术前充分缓解患者紧张焦虑情绪;镇静剂充分局麻;使用亲水涂层鞘;解痉挛鸡尾酒预处理;避免粗暴操作,不要过度旋转导管。对于桡动脉入路中变异且难以通过的血管,可尝试送硝酸甘油或异搏定扩张血管,或使用2.5mm球囊扩张细小狭窄处;也可尝试使用“泥鳅”导丝或冠脉指引导丝,或使用BAT技术,用2.0mm球囊以3-4atm扩张锚定前行。最后可选择更换其他入路。

经桡动脉推送指引导管至主动脉时,临床医师应养成良好的操作习惯,左手进管、右手旋转;根据术者的习惯,选择适合的导丝;导管前进速度不宜过快,导丝始终应保持在前;最好全程透视观察导丝头端走形;术者和助手在过程中应认真感受阻力,遇到迂曲或钙化时,应在轻轻旋转中推动,必要时更换强支撑钢丝。

最后,姚道阔教授分享了一例桡动脉痉挛的病例,患者右侧桡动脉发生痉挛,尝试左桡动脉,发现左桡动脉loop,随后使用药物解除患者右侧桡动脉痉挛,成功送入导丝及指引导管。姚道阔教授表示,临床医师在发现桡动脉痉挛等情况时,应冷静处理,不要惊慌,保证患者生命安全。

专家总结

王乐丰教授:桡动脉并发症的重点在于预防及临床医师的重视程度,临床医师一定要在PCI术后关注患者状态,若出现并发症要及时进行处理,加强对患者的监控,减少并发症的发生。建议临床医师在导丝进入桡动脉之后,进行全程透视,观察血管情况及导丝位置,减少相关并发症的发生。对于桡动脉迂曲的患者,处理起来需要一些临床技巧,临床医师应重视患者体位及呼吸对桡动脉血管走形的影响,并在临床实践中不断加深认识。

史冬梅教授:4 in 6 子母导管总体的外径更类似于造影导管,无论是推送性还是通过性均优于5 in 6子母导管,并且泰尔茂4F KIWAMI子导管的亲水涂层设计进一步提高了导管的通过性,更利于导管深插及通过病变部位,尤其对于迂曲病变,4 in 6子母导管有着十分优秀的性能。但对于钙化病变而言,预处理十分重要,否则容易产生支架不能取出或支架膨胀不良的情况,即使导管可通过病变也不利于患者预后,因此临床医师一定要重视病变的预处理工作。 

宋现涛教授:在使用球囊辅助微夹层技术(BAM)时,由于球囊发生爆破,容易造成较大夹层的产生,临床医师在使用此技术时应谨慎。在处理复杂病变或钙化病变时,泰尔茂系列球囊具有良好的通过性,并且具有良好的追踪性,对于复杂病变及钙化病变的开通可提供很大帮助。

参会医师在泰尔茂复杂模拟操作仪器前,模拟手术操作,感受不同导丝、导管带来的不一样的体验。



             

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