CMIT 2019 | 荆志成、徐希奇:如何早期快速诊断急性肺栓塞并减少误诊漏诊?

门诊新视野2019-09-16 07:37:47

无论是西方国家还是国内,急性肺栓塞(APE)的误诊漏诊仍十分普遍,这与对主要诊断技术的认识存在欠缺、忽视基础疾病、危险因素筛查以及对VTE复发风险重视程度不够等有关。临床中如何才能减少误诊、漏诊的发生呢?在2019年9月6日召开的第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT 2019)上,来自中国医学科学院阜外医院的徐希奇教授代替荆志成教授,以“如何早期快速诊断急性肺栓塞并减少误诊漏诊”为题发表了精彩演讲。

西方国家APE误诊漏诊仍十分普遍

在西方国家,每16秒就有一人发生静脉血栓栓塞症(VTE),每37秒就有1人因VTE死亡,每年死亡人数超过843,000。肺栓塞(PE)是猝死的主要原因之一,约占院内死亡的10%。西方国家通过人群流行病学调查研究,发现急性肺栓塞发病率逐年增加(图1)。无论是美国、西班牙、澳大利亚,在过去15年急性肺栓塞发病率升高,而死亡率却下降,这可能与积极治疗或过度诊断有关(图2)。研究发现,西方国家约61%的深静脉血栓形成(DVT)在临床上是无症状的,易被漏诊;32%的DVT患者发生无症状PE。在VTE相关的死亡中,仅有7%是在生前诊断为PE,59%生前并未诊断为PE。因此,直至现在VTE对临床医师而言仍然是巨大的挑战。


图1. 西方国家APE发病率




图2. APE死亡率下降


国内肺栓塞患病率呈增高趋势

国内VTE高危人群,如重度瘫痪患者、急性脑卒中住院患者、老年急症内科住院患者、膝关节置换术后、髋关节置换术后等人群的患病率与欧美国家相当。总体而言,我国肺栓塞患病率呈迅速增高趋势,这主要归因于:临床医师诊断技术提高;人口老龄化导致患病绝对数量的上升;吸烟、饮酒、不合理饮食、缺乏运动等不良生活方式;经济舱综合症。

在我国,很多临床医生尤其基层医院医师的诊断意识并不强,不知晓急性肺栓塞是一种常见心血管疾病,对急性肺栓塞临床危害性认识不足。VTE是仅次于急性心肌梗死和脑卒中排位第三的常见血管疾病,PE的年发病率为39-115/10万,并且随年龄增加而升高,80岁以上人群发病率为50岁的8倍。而急性肺栓塞已成为第三位常见致死性心血管疾病,美国每年约30万人死于肺栓塞。澳大利亚PE注册研究发现,平均随访4年的死亡率高达36%。2015年中国心血管病报告显示,1997年~2008年全国60多家三甲医院肺栓塞的住院发生率为100/10万。

APE临床表现缺乏特异性

APE的临床表现缺乏特异性,是导致APE难以被发现,难以被诊断的主要原因。APE的临床表现缺乏特异性,取决于栓子大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状,较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。

有时昏厥可能是肺血栓栓塞症(PTE)的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时,临床上可出现“肺梗死三联征”,表现为:①胸痛:为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;②咯血;③呼吸困难。因上述症状缺乏临床特异性,给诊断带来一定困难,应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。

如何早期快速诊断APE
首先,临床医师需强化急性肺栓塞诊断意识;其次,熟悉心电图特点:S1Q3T3、V1导联QR波形、V1-4导联T波倒置、RBBB或窦性心动过速等;第三,及时检测D-二聚体并正确解读结果;第四,重视超声心动图的提示诊断价值;第五,合理应用CTPA和肺灌注显像;第六,与急性冠脉综合征、主动脉夹层等心血管急重症进行鉴别。
对于初诊的急性呼吸困难患者,需开阔思路,不仅要考虑呼吸系统疾病,还需考虑心血管疾病,该患者既有左心衰的可能也有肺血管疾病的可能。为了让患者避免接受过多没必要的检查,制定了8项肺栓塞排除标准(PERC),如果患者符合以下所有标准,则不必启动PE的筛查:年龄94%、无单侧下肢水肿、无咯血、无近期外伤史或手术史、无VTE病史、无口服激素史。
D-二聚体及其结果解读

低度急性肺栓塞可疑的患者,通过高敏或中敏方法检测D-二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者,即使检测示D-二聚体水平正常,仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D-二聚体水平,此类患者无论采取何种检测方法、结果如何,均不能排除急性肺栓塞,需行CT肺动脉造影进行评价。

对于D-二聚体结果的解读应注意:1. 对于年龄小于50岁的患者界值通常为2. ELISA法优于定量乳胶凝集试验和全血聚集试验;3. D-二聚体增高时要考虑到血栓以外因素;4. 低度、中度可能患者排除急性VTE敏感性约95%;5. 对临床高度可能也常规进行检测,溶栓或抗凝治疗过程中D-二聚体水平变化与疗效密切相关;6. VTE患者停用抗凝药物一个月后D-二聚体升高患者较D-二聚体正常患者,血栓复发风险增加5倍。PROLONG研究初期和延长期结果显示,中断抗凝1个月D-二聚体阳性,继续抗凝显著获益。

不同影像学检查

(1)CT肺动脉造影:其优点为快速、可确诊;敏感性和特异性较高;可评价右心功能;是高度可疑肺栓塞的一线选择;是低中度可疑且D-二聚体升高患者的二线选择。其缺点为射线量大、对比剂肾病、确定段及亚段动脉水平栓塞情况较困难。特别值得注意的是,CTPA应认真解读,既要避免误诊漏诊,也要避免过度诊断。

(2)肺通气灌注显像(V/Q):由于CTPA的普及,V/Q显像受检率在降低,但肺灌注显像具有安全性高和过敏反应发生率低的优点,辐射剂量低于CTPA。其优先用于年轻女性、孕妇、碘造影剂过敏病史或有其他严重过敏病史患者、肾功能衰竭及骨髓瘤患者。V/Q结果正常患者可排除PE,结果阳性排除其他可能导致肺灌注节段性缺失的情况,如大动脉炎、慢性血栓栓塞性肺高压、纤维纵隔炎等疾病。

(3)肺动脉造影:在过去是诊断PE的金标准,因其有创性等特点使目前地位明显下降。肺动脉造影适用于其他无创检查手段无法确诊时,或拟行介入治疗时。

危险因素筛查

欧美人种易栓症的最常见因素(14-26%)为因子V Leiden和凝血酶原G20210A,但国内鲜有报道。我国最常见的易栓因素是蛋白S和蛋白C缺乏,分别可占我国VTE人群的13.9%和10.3%。筛查时,需完善易栓三项(抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C)、全套凝血因子、同型半胱氨酸、狼疮抗凝物和抗凝脂抗体等检测,在检测时需注意抗凝药物对检测结果的影响。此外,恶性肿瘤是需要重点筛查的危险因素。

所有VTE患者,约20%发生于肿瘤患者,10%特发性VTE在2年内发现肿瘤。肿瘤患者新发VTE风险高,15%肿瘤患者有症状VTE,肿瘤血栓形成的风险增加4.1倍,接受化疗患者风险增加6.5倍,肿瘤术后VTE发生率高达40%。肿瘤患者血栓复发的风险增加3倍。恶性肿瘤合并VTE死亡风险高,合并VTE的病死率增加2-8倍,9%的恶性肿瘤患者死于VTE,肿瘤合并VTE死亡风险增加4倍,猝死患者的尸检显示PTE的检出率为45-55%。在肿瘤筛查中,需筛查如下指标:甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(CA125)、癌抗原153(CA153)、癌抗原199(CA199)。尽管肿瘤标记物筛查敏感度不高、特异度不强,但仍是无症状肿瘤筛查的重要手段。

诱因和危险因素是决定抗凝治疗综合策略的关键,因此在肺栓塞诊断明确之后需要调查血栓形成的原因和危险因素。因为永远不存在一次性血栓事件,所以预防下一次血栓事件发作始终是肺栓塞管理的核心。

小 结

急性肺栓塞不仅是常见的心血管疾病,也是第三位最常见致死性心血管疾病。临床医师应强化急性肺栓塞的诊断意识,熟悉D-二聚体、CTPA、肺V/Q显像及肺动脉造影等检查的价值和作用。CTPA结果解读一定要密切结合临床,因为肺循环本身就是一个生理性过滤器且具有强大内源性溶栓功能。在临床诊疗中,不能仅满足于急性肺栓塞的诊断,探讨其危险因素或基础疾病同样重要。


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