CMIT 2019 | 李浪:当房颤遭遇PCI——一例特殊病例引发的抗栓策略思考

门诊新视野2019-09-16 07:37:46

临床数据显示,约有1/3的房颤患者合并有冠心病,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的最重要方法之一。因此,如何降低房颤合并冠心病患者PCI术后卒中风险和支架内血栓事件是临床医师关注的热点问题。在2019年9月6日至8日召开的第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT 2019)上,来自广西医科大学第一附属医院的李浪教授结合临床病例,围绕“房颤患者PCI术后的抗栓策略”做了精彩阐述。

房颤与冠心病互为风险因素

房颤是冠心病患者潜在的风险因素,房颤患者也常伴有冠心病,二者互为风险因素。在临床实践中,抗凝治疗(静脉系统)是房颤患者有效控制血栓风险的方法,需要接受PCI治疗的冠心病患者,为防止支架内血栓,需进行双联抗血小板治疗(动脉系统)。对于房颤+PCI患者,治疗策略是应抗凝+抗血小板治疗的简单叠加?还是应如何权衡卒中/支架内血栓与出血的风险?李浪教授从一病例入手开始一一解析。

病例分享(由西安交通大学第一附属医院提供)

患者男,72岁,主诉发作性胸闷心悸10余年,再发5天,既往有陈旧性肺结核和颈动脉粥样硬化史。入院查体有明显房颤体征:心率178次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等。辅助检查示NT-pro-BNP高达4919 pg/mL,Hs-cTnT 0.122 ng/mL,常规检查、甲状腺功能等未见明显异常。心动超声显示双房大伴二、三尖瓣少量反流,EF值正常。

初步诊断:心律失常(心房颤动);收缩功能保留的心力衰竭;慢性阻塞性肺疾病(临床稳定期);颈动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病(疑诊)。患者CHA2DS2-VASc评分3分(卒中高危),HASBLED评分1分(出血中低危)。

治疗策略:通过控制心律/率,改善心衰症状,明确冠脉情况。患者基线CAG结果:LAD开口70%左右临界病变,RCA近中段90%狭窄(图1)。功能学评估结果:FFRLAD=0.86,不进行PCI干预;FFRRCA=0.70,行PCI干预,成功置入2枚二代药物洗脱支架。

图1. 患者基线冠脉造影结果


PCI术后的抗栓治疗——循证证据分析

1. 双联or三联治疗

2013年发表于Lancet的WOEST研究是一项中等规模、开放性的研究,纳入573例患者,其中69%的患者伴有房颤(包括置入人工瓣膜)。WOEST研究旨在比较三联疗法(VKA+氯吡格雷+ASA)与双联治疗(VKA+氯吡格雷)的安全性。研究结果显示,双联治疗组中的出血发生率显著降低,而血栓事件发生率与三联治疗组相似。

2. NOACs优化抗栓治疗策略

PIONEER AF-PCI研究是一项针对利伐沙班开展的开放标签、随机对照的Ⅲb期研究,该研究旨在比较利伐沙班+氯吡格雷、利伐沙班+DAPT与传统三联抗栓治疗(华法林+DAPT)用于房颤患者PCI术后抗栓治疗的安全性。研究结果表明,与VKA相比,两组利伐沙班治疗方案均显著减少出血事件(尤其是ISTH大出血),显著改善安全性(图2)。


图2. PIONEER AF-PCI研究结果


RE-DUAL PCI研究是一项全球、事件-驱动、临床Ⅲ期的随机对照研究,纳入2,502例行PCI的非瓣膜性房颤患者。该研究旨在验证达比加群在这类患者中的安全性和疗效。研究结果显示,两种剂量(110mg和150mg)的达比加群治疗方案均降低ISTH大出血和临床相关非大出血发生风险(图3);在血栓栓塞事件风险方面,达比加群双联治疗组不劣于华法林三联治疗组。

图3. RE-DUAL PCI研究主要终点结果


指南推荐与思考

2014年欧洲心脏节律协会(EHRA)在相关指南中,提出房颤伴冠心病患者抗栓治疗“4步走”:(1)评估卒中风险(根据CHA2DS2-VASc评分),判断是否需要在双联抗血小板的基础上加上OAC治疗;(2)评估出血风险,根据HASBLED评分确定双联或三联治疗疗程;(3)评估临床情况,判断患者病症类型(ACS 或CAD);(4)行抗栓治疗。

2016年ESC房颤指南推荐,对于择期支架PCI术后需OAC的AF患者,三联治疗时间均为1个月。出血风险低的患者,治疗方案为三联治疗1个月后,双联治疗11个月后行OAC单药治疗;出血风险高的患者,治疗方案为三联治疗1个月后,双联治疗至6个月再行OAC单药治疗(图4)。

图4. 2016年ESC房颤指南推荐择期支架植入术需OAC的AF患者治疗方案


较2016年ESC房颤指南不同,2018年EHRA相关指南推荐,房颤合并冠心病患者择期PCI术后三联治疗缩短至住院期间,出院后应用双联治疗至1年。三联治疗时间缩短的趋势在2018年血运重建指南中也有体现,根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法。若患者有高缺血、低出血风险,可延长三联治疗至3个月。

需要注意的是,关于具体药物的推荐。2018年ESC血运重建指南提出:需要接受抗凝和抗血小板治疗的非瓣膜性房颤患者,NOAC优于VKAs(Ⅱa,A);当达比加群与阿司匹林或氯吡格雷联用时,达比加群的剂量应为150 mg bid,而非110 mg bid(Ⅱb,B)。考虑在RE-DUAL PCI研究中三联治疗相比,达比加群110 mg bid组增加心梗和支架内血栓的风险。2015年发表于LANCET杂志发表的专家建议,对于伴发冠心病的房颤患者更倾向首选利伐沙班,循证研究数据表明可降低急性冠脉疾病的死亡率。

小 结

房颤合并冠心病患者PCI术的抗栓治疗,应全面评估支架内血栓形成风险、血栓栓塞风险和抗栓治疗带来的出血风险,制定个体化抗栓治疗方案,对患者的预后至关重要。


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