CMIT 2019|宋现涛:高缺血风险PCI的评估与策略选择

门诊新视野2019-09-13 05:43:24

在临床中很多PCI患者是高出血风险,同时也是高缺血风险。高缺血风险的来源与临床的慢性疾病相关,如糖尿病、慢性肾功能不全、高血压等,且高缺血风险还与复杂冠脉病变、冠脉综合征、术者操作、用药情况等相关,因此在治疗中做好临床评估和策略选择非常重要。在2019年9月6日召开的第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT 2019)上,来自首都医科大学附属北京安贞医院的宋现涛教授以“高缺血风险PCI的评估与策略选择”为题发表了精彩的阐述。


左主干病变

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在右冠优势型患者中,左主干(LM)血供占左室血供84%,而大约4-9%的冠脉造影患者存在LM病变。仅接受药物治疗,LM病变患者3年死亡率接近50%。短LM(<10 mm)的病变多形成于开口处,而长LM病变多形成于分叉,尤其是分叉处侧壁,隆突病变较少。典型的ECG表现为广泛ST段压低,以Ⅰ、Ⅱ、V4-V6最明显,aVR ST段抬高≥1 mm,且aVR ST段抬高≥V1 ST段抬高。
(1)LM评估:造影
LM狭窄>50%为公认的血运重建指征,而LM造影往往存在干扰,如与远端分支重叠、LM较短、偏心病变、导管位置、导管插入导致痉挛、LM成角。相同LM病变在不同观察者中变异较大,在造影中LM狭窄程度倾向于低估。
(2)LM评估:IVUS
2018年ESC心肌血运重建指南中,将IVUS推荐用于优化无保护LM的治疗(Ⅱa类推荐)。因LM较短、直径变化小,因此IVUS最小管腔面积(MLA)与血流储备分数(FFR)的相关性较好。LITRO研究证实了MLA 6 mm2作为血运重建阈值是安全的,对于亚洲人群,韩国研究认为MLA 4.5 mm2与FFR 0.80相对应。
(3)LM评估:FFR
如果根据FFR 0.80的阈值决定是否行冠状动脉旁路移植术(CABG),手术组与非手术组的5年生存率相似。如果下游也存在狭窄,可能会高估LM的FFR,导致治疗被延误。当下游狭窄解除后,LM狭窄更容易在FFR上显示出来。目前研究显示,下游狭窄时对LM的FFR影响可能并不大(<0.05)。
(4)LM评估:冠脉CTA与FFR-CT
对于无保护LM病变,冠脉CTA诊断的准确性可高达97.4%。冠脉CTA可以协助判断LM异常起源与导管相关LM痉挛,还可用于评估LM支架通畅性。在FFR-CT上可以进行模拟治疗,以判断下游血运重建后LM的FFR如何变化,因此对于LM病变,FFR-CT具有很高的评估价值,然而目前在临床中却并没有很好的应用。


LM相关临床研究

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(1)SYNTAX研究
2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会公布的SYNTAX研究,是在药物洗脱支架(DES)时代首项对比PCI与CABG治疗左主干病变和/或3支病变的大规模临床试验,对临床实践产生了重大影响。研究纳入1,800名LM病变或多支病变的患者,随机分至1代紫杉醇DES组或CABG组,5年时PCI组MACCE事件明显高于CABG组(37.3% vs. 26.9%,=0.0001)。对于LM病变亚组患者,SYNTAX积分在0-32时两组MACCE事件相似,≥33时CABG远期效果好。

(2)PRECOMBAT研究

研究纳入韩国600名无保护LM病变患者,随机分至1代雷帕霉素DES组或CABG组,5年时两组MACCE事件未见明显差异(17.5% vs. 14.3%,=0.26),PCI组缺血驱动的靶血管血运重建率较高(11.5% vs. 5.5%,=0.012)。

(3)EXCEL研究

该研究纳入1,905名中低复杂度LM病变(SYNTAX≤32)患者,随机分入Xience组与CABG组,主要终点为死亡、卒中或心梗,未包括重复血运重建,30天时PCI组比CABG组主要终点发生更少(4.9% vs. 7.9%,=0.008),主要由于心肌梗死的减少(3.9% vs. 6.2%,=0.02),3年时PCI组与CABG组主要终点率分别为15.4%与14.7%(=0.98,P非劣=0.02,非劣效界值4.2%),该结果表明PCI组与CABG组无明显差异。

(4)NOBLE研究

研究纳入1,021名LM病变患者随机分入biolimus DES或CABG组,主要终点不包括围术期心肌梗死。5年MACCE事件PCI组明显高于CABG组(28% vs. 18%,=0.0044),对于SYNTAX评分≤22的患者,PCI的MACCE事件也较高(29% vs. 15%,P =0.0023),该结果表明了CABG组优于PCI组。


多支血管病变

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约50%的STEMI患者存在多支血管病变,在调整其他预后因素之后,多支血管病变仍与患者预后不良相关。关于STEMI合并多支血管病变的治疗原则,一直以来存在争议。2017年ESC STEMI指南指出,出院前应常规处理非罪犯血管(Ⅱa类推荐);2018年ESC血运重建指南指出,心梗合并心源性休克的患者PCI时,不应常规处理非罪犯血管(Ⅲ类推荐)。


钙化病变

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钙化病变与年龄相关性大,>70岁人群中男性超过90%、女性超过67%存在冠脉钙化。钙化病变可能为一种全身的炎症状态,在糖尿病、代谢综合征、慢性肾脏病患者中更为常见。在治疗中,容易导致球囊扩张困难、支架断裂、冠脉穿孔等并发症,对支架的药物涂层造成损伤,对患者而言完全血运重建可能性小,PCI远期预后差。钙化病变的治疗策略,需要在手术前做好充分的评估,有助于帮助减少手术时间,减少并发症的发生。


总 结

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高缺血风险病变,包括左主干病变、多支血管病变、分叉病变、钙化病变。对于高缺血风险的人群,通过有创和无创的技术手段做好临床评估,有助于手术策略的规划。左主干病变、多支血管病变和钙化病变,在整个PCI手术中因其技术难度和缺血范围等,成为目前临床治疗策略和技术的难点。




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