CMIT 2019 | 石蓓:心力衰竭的临床评估——综合临床症状与体征制定治疗策略

门诊新视野2019-09-13 05:43:18

心力衰竭是非常复杂的动态过程,其中以左室重构为核心节点,目前的治疗理念是以抑制神经内分泌的激活,抑制左室重构来改善心衰为目的,因而在治疗中如何做好临床评估非常重要。2019年9月6日至8日,在北京雁栖湖举行的2019冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT)上,来自遵义医科大学附属医院的石蓓教授以“综合临床症状与体征制定心衰治疗策略”为题作了精彩的演讲。

慢性心衰治疗理念的改变

心衰的治疗策略根本性的变化,是从传统的心力衰竭常规治疗——强心、利尿、扩血管,转变为以阻断神经内分泌的过度激活,抑制心肌重构为治疗心衰的关键。

慢性心衰划分为A、B、C、D四个阶段;A阶段为心衰高危患者,无结构性心脏病变,无心衰症状;B阶段有结构性心脏病变,无心衰症状或体征;C阶段有结构性心脏病变,既往或现在有心衰症状;D阶段为顽固性心衰,需要特殊干预(图1)。因而,心衰要从初始的A阶段进行有效的预防。

图1. 慢性心衰阶段划分



心力衰竭目前的分类,按照射血分数(EF)高低分为三类,即EFEF>50%为射血分数保留的心衰(HFpEF),EF处于40%~49%的心衰为临界范围的心衰(HFmrEF)。对于HFrEF,随机临床试验主要纳入此类患者,有效的治疗已得到证实;HFpEF需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的,有效的治疗尚未明确;HFmrEF患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚,单列此组有利于对其开展相关研究。

慢性心衰患者的临床评估
对于慢性心衰的临床评估,首先是病史,一份详细的病史有助于了解心衰病因、诱因,快速评估心衰的可能性与严重程度;其次是症状和体征,在临床上利用诊断学的知识判断典型或不典型心衰的体征,对下一步的治疗、疗效的动态观察和预后是非常重要的措施;最后,还可借助心电图、超声心动图,以及BNP、NT-proBNP进行评估。
(1)症状和体征

典型症状表现为:气促、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐量降低、疲劳/乏力、运动后恢复时间长、踝部水肿。特异性较强的体征包括:颈静脉压升高、肝颈静脉回流征、第三心音(奔马律)、心尖搏动点侧移、心脏杂音,其他体征如肺部啰音、肝大、腹水等,对心衰诊断的特异性并不是很强,但却有益于对心衰严重程度的判断。

(2)BNP/NT-proBNP

利钠肽是目前对心衰筛查、诊断、鉴别诊断,以及严重程度和预后判断的金标准。若BNP<35 ng/L,NT-proBNP<125 ng/L,基本上可以排除慢性心衰;BNP<100 ng/L,NT-proBNP<300 ng/L,排除急性心衰。在病情严重程度及预后评估中,积极治疗后BNP水平无下降者预后差;BNP首次检测应与肌钙蛋白等同时检测,有助于心衰的病因诊断和预后评估(图2)。


图2. BNP/NT-proBNP对心衰的诊断与评估



(3)心电图与超声心动图
心电图可了解心率、心律、QRS形态与宽度等,了解有无心律失常与心肌缺血等;超声心动图可评估心脏架构与功能,提供房室大小、收缩与舒张功能、室壁厚度、瓣膜情况与肺动脉压力等。

(4)慢性心衰诊断流程

心衰的诊断流程,首先根据病史以及临床上的典型症状和特异性的指标进行判断,对于具有可疑心力衰竭症状和/或体征的患者,若心电图和胸片完全正常,则认为心衰的可能性不大,或许伴有其他疾病;若心电图和胸片有改变,以及利钠肽水平升高,如果超声心动图确定心脏结构或功能异常,则可确诊为心衰,同时积极寻找诱因,如果超声心动图正常,则需要与其他疾病相鉴别。

心力衰竭治疗策略

心衰症状出现之前的预防措施,包括戒烟、戒酒;治疗高血压并达标;明确冠心病或存在冠心病高风险患者,推荐使用他汀类药物;2型糖尿病的治疗;关注并治疗其他心衰危险;ICD一级预防等(图3)。

图3. 心衰症状出现之前的预防措施



(1)症状性HFrEF治疗:利尿剂

适应症:有液体潴留证据的心衰均应使用。

禁忌证:无液体潴留的症状与体征;痛风患者禁用噻嗪类利尿剂;过敏者;低容量性低钠血症者禁用托伐普坦。

不良反应与处理:低钾血症;低血压,注意区分容量不足与心衰加重;肾功能恶化;高尿酸血症和痛风时使用秋水仙碱;警惕托伐普坦副作用,口渴或高钠血症。

(2)症状性HFrEF治疗:ACEI/ARB/ARNI

适应症:所有HFrEF患者均应使用ACEI,除非有禁忌症或不耐受。

禁忌证:妊娠、双肾动脉狭窄、曾发生血管神经性水肿者禁用;高钾、症状性低血压、左心室流出道梗阻或主动脉瓣狭窄、肌酐≥221μmol/L者慎用。

不良反应:肾功能恶化、高钾、低血压、干咳等。

应用策略:尽早使用,从小剂量开始,每2周剂量倍增1次,直至最大耐受量或者目标剂量;不能耐受ACEI者,可选用ARB替代;或者一直使用ARB者,可继续长期使用;对于心功能Ⅲ-Ⅳ级的症状性HFrEF,如能耐受ACEI或ARB,推荐应用ARNI替代ACEI或者ARB(Ⅰ,B)。

(3)症状性HFrEF治疗:β受体阻滞剂

适应症:病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不耐受。

禁忌证:心源性休克、病窦、心率<50次/min,低血压以及支气管哮喘急性期。

使用策略:从小剂量开始,每2-4周剂量倍增1次,直至最大耐受量或者目标剂量(心率60次/分左右)。

(4)症状性HFrEF治疗:醛固酮受体拮抗剂

适应症:LVEF≤35%,使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者;急性心肌梗死后LVEF≤40%,有心衰症状或合并糖尿病者。
禁忌证:肌酐>221μmol/L;高血压妊娠。
使用策略:起始剂量10-20 mg qd,2周后加量至20-40 mg qd。

(5)症状性HFrEF治疗:伊伐布雷定

适应症:NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并下列情况时:已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等,且β受体阻滞剂已达最大剂量,心率仍≥70次/分者。

禁忌证:病窦、心率<60次/分,低血压、急性心衰、房颤房扑等。

使用策略:起始剂量2.5 mg bid,并逐渐加量,目标心率60次/分。

(6)心衰其他一般治疗与非药物治疗

心衰患者的其他一般治疗包括,去除诱因、监测体重、调整生活方式、心理和精神治疗、氧气治疗(图4)。心衰的非药物治疗包括CRT和ICD,其在指南中也有相应推荐(图5)。

图4. 心衰患者其他一般治疗




图5. 心衰的非药物治疗



小 结

心衰诊断性评估基本手段,包括病史+症状+体征+BNP+超声心动图。在治疗策略上,以ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂为基础,联合利尿剂等。新指南强调ARNI的应用,可显著降低死亡率。




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