AICT-AsiaPCR|Patrick Serruys:冠状动脉生理学对临床决策的影响——2019年的定位

门诊新视野2019-07-12 06:12:10

血流储备分数(FFR)是目前冠状动脉生理学指导介入治疗的“金标准”,在逐渐完善并不断取得进展的同时,与其类似的检测手段,如瞬时无波形比值(iFR)、定量血流分数(QFR)等也成为了临床的常用手段。在经过大量的临床研究和实践后,FFR等检测手段对介入治疗决策的影响也越来越深入和广泛,在首届AICT-AsiaPCR期间,来自荷兰伊拉斯姆斯大学的Patrick Serruys教授讲解了2019年FFR的新定位。

PCI术前对于胸痛患者的处理策略

目前对于胸痛患者的处理策略大致为冠脉造影和专项干预(Figure 1),若确定为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者则行PCI介入治疗;若为稳定型心绞痛患者,则通过非侵入性测试评估后再确定治疗方案。未来对胸痛患者的处理策略中(Figure 2),对已诊断为稳定型心绞痛的患者进行一站式心脏CT和Syntax评估后,再决定以介入为主或以外科手术为主的治疗方案,这种方式将有效提高治疗效果。

Figure 1


目前PCI术前的处理策略


Figure 2


未来PCI术前的处理策略



PCI术前常用的测量参数及研究

FFR:(1)DEFER研究为探讨无功能学意义的狭窄是否应行PCI治疗,纳入325例患者进行随机研究,随访5年,结果显示,推迟、执行和参考组的心脏死亡或急性心肌梗死发生率分别为3.3%、7.9%、15.7%;提示:基于FFR≥0.75的中度冠脉狭窄患者,推迟行PCI手术的5年预后良好(Figure 3)。

Figure 3


DEFER研究的5年随访结果




(2)DEFER试验为探索无显著功能学意义冠脉狭窄患者行PCI的益处,随访15年发现,延迟组的心肌梗死发生率为2.2%,执行组为10%(=0.03);结论提示:无显著功能学意义冠脉狭窄推迟行PCI的长期预后良好(Figure 4)。

Figure 4


DEFER试验的15年随访结果




(3)FAMEⅠ研究将FFR指导PCI与血管造影指导PCI进行比较,结果发现,FFR指导组患者1年主要不良事件(MACE)风险降低28%,FFR指导组与血管造影组在主要终点(死亡、心肌梗死和重复血运重建)方面分别为13.2%和18.3%(=0.02);结论认为,FFR指导PCI治疗多支血管病变患者,相较于血管造影,明显降低了死亡、心肌梗死和重复血运重建的复合终点发生率。

(4)FAMEⅡ研究将FFR指导PCI手术联合优化药物治疗(OMT)与单纯OMT进行比较,结果发现,PCI组的主要终点(死亡、心肌梗死和紧急血运重建)发生率低于单纯OMT组(13.9% VS 27.0%,HR:0.46 95%CI:0.34~0.63;<0.001);结论认为,FFR指导PCI治疗多支血管病变患者,相较于单纯OMT治疗,5年死亡、心肌梗死、紧急血运重建的复合终点发生率显著降低。

(5)COMPARE-ACUTE试验为探究在STEMI和多支血管病变的患者中,FFR指导完全血运重建,是否优于只接受梗塞相关动脉治疗的患者预后,通过相关研究方法随机分配885例STEMI和多支血管病变患者到两组中,结果发现,1年随访期内,完全血运重建组和仅梗死相关动脉组中发生不良事件的患者分别为23例和121例;结论提示,对于接受梗塞相关动脉直接PCI的STEMI和多支血管病变患者,若应用FFR指导非梗死相关动脉的完全血运重建,所导致的复合不良事件风险低于仅接受梗塞相关动脉治疗的患者。

但由于以下限制,FFR无法被广泛应用:(1)FFR会延长手术时间;(2)高昂的手术和后期花费;(3)药物引起的副作用或患者不适;(4)最大血管扩张药物的异质效应;(5)冠脉压力测量错误;(6)不是最优化的指导手段。

iFR:(1)SWEDEHEART研究为评估iFR在主要不良心脏事件发生率方面是否不劣于FFR(Figure 5),结果发现,iFR组和FFR组的主要终点事件发生率分别为6.7%和6.1%(Figure 6);结论认为,在稳定性心绞痛或急性冠脉综合征的患者中,iFR指导的血运重建在1年主要不良心脏事件发生率方面不劣于FFR指导的血运重建。

Figure 5


SWEDEHEART研究设计



Figure 6


SWEDEHEART研究结果



(2)DEFINE-FLAIR研究为探究iFR相对于FFR的非劣效性(Figure 7),结果发现,iFR组和FFR组的主要终点事件发生率为6.8%和7.0%(Figure 8);结论认为,iFR指导的冠脉血运重建在1年时的主要不良心脏事件风险方面不劣于FFR指导的血运重建。

Figure 7


DEFINE-FLAIR研究设计


Figure 8


DEFINE-FLAIR研究结果




 (3)一项对比iFR与FFR在稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者中,延迟冠脉血运重建的安全性研究,对2,130例患者进行分析发现,iFR组和FFR组中的延迟冠脉血运重建人群1年MACE发生率分别为4.12%和4.05%;结论认为,iFR和FFR指导的延迟血运重建同样安全,在患有ACS的延迟患者中,MACE发生率显著高于稳定型心绞痛患者(Figure 9)。

Figure 9


研究结果




2018年ESC指南提示(Figure 10),FFR和iFR指导血运重建作为Ⅰ级A类推荐;iFR指导血运重建的优势:缩短了手术时间、更少的患者产生不适感、iFR值易降低。

Figure 10


ESC指南推荐




(4)相关研究为探究使用FFR或iFR评估LAD病变延迟治疗的安全性(Figure 11),结果发现,共有872例LAD病变延迟治疗的患者,iFR与FFR的MACE发生率分别为2.44%和5.46%(Figure 12);结论认为,iFR指导的延迟治疗对于LAD病变患者可能是安全的,iFR指导下延迟治疗的患者不良事件发生率明显低于FFR。

Figure 11


研究流程


Figure 12


研究结果



(5)相关研究为探索舒张期静息指数与iFR的相关性,纳入VERIFY 2研究中的患者群体,通过专有软件计算iFR与舒张末期静息时冠状动脉远端压力与主动脉压力的比值,结果发现,所有舒张期不同时段的静息PD/PA比值的相关系数均>0.99(Figure 13);结论认为,所有的舒张静息指数均与iFR相同。

Figure 13


研究结果




QFR:相关研究显示,PCI术后QFR与预后密切相关,在大多数病例中均可应用;当PCI术后QFR≤0.89时,具有最佳的预测精度(Figure 14)。

Figure 14


QFR研究结果




QFR相对于FFR的优势与局限如下:优势:(1)不需要最大血管扩张药物;(2)更短的手术时间;(3)更少的患者产生不适感;(4)排除了冠脉压测量的错误,例如压力漂移、主动脉压力心室化、主动脉波形畸变。局限性:(1)临床获益尚未得到充分证实;(2)对特定病变亚群的分析并不可靠;(3)结果取决于血管造影效果。

PCI术后的FFR研究结果

多项相关研究显示(Figure 15),PCI术后FFR值越高,临床结果越好;但在真实世界中,PCI术后FFR的采用率非常低,甚至低于10%。

Figure 15


FFR的多个研究结果。




总 结

FFR仍是术前临床决策的“金标准”,iFR可以被认为等同于FFR;其他非充血指数、血管源性FFR 、QFR对功能学意义上显著性狭窄(FFR≤0.80)的诊断具有类似作用;然而,在RCT中,基于标准诊断策略指数对临床结果进行比较是必要的。就手术过程中的决策而言,几项研究表明PCI术后FFR值越高,临床效果越好;然而,临床使用率却很低;针对这一点,iFR和QFR可以是很好的替代选项。




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