心讲座|董少红:冠脉介入指引导管和导丝的选择要点

门诊新视野2019-07-12 06:12:04

指引导管(Guiding Catheter,GC)和导丝(Guilding Wire,GW)是经皮冠脉介入治疗(PCI)中最基本的器械,选择合适的GC和GW是PCI成功的开始。在近期召开的学术会议上,来自深圳市人民医院的董少红教授从器械结构和设计角度,为现场医师详细介绍了GC和GW的性能以及选择策略。

指引导管的结构

良好的GC应在支撑性、安全性和可操控性之间达到平衡,通常根据以下四点选择:1.能提供较好的支撑力;2.有较大的内腔,保证介入器械的顺利通过;3.合适的导管型号;4.不同手术路径。GC的主要结构及作用为:1.推送杆,提供足够的支撑力;2.钢丝编织网,提高扭力传导;3.软性头端,提供良好的可视性;4.PTFE内表面涂层,减少器械与导管内腔的摩擦力,并预防血栓的形成。

影响指引导管支撑力的相关因素

影响指引导管支撑力有四点:1.与主动脉壁接触面积越大,支撑力越强(Figure 1);2.深插获得额外的支撑力(Figure 2);3.具有第三弯的导管,支撑力增强;4.导管腔径越大,支撑力越强(Figure 3)。

Figure 1


图示主动脉壁接触面积与支持力的关系


Figure 2


图示深插角度与支撑力的关系


Figure 3


图示GC腔径大小与支撑力的关系


常见的指引导管选择要点

1. 选择GC前先判断主动脉是否有增宽的现象。Judkins系列GC操作简单,适用于常规病变。不同型号(如JL3.5、JL4.0和JL4.5)是根据L(第一弯至第二弯的距离)长度来确定的,主动脉越宽,选择的型号越大。

2. Amplatz系列GC适用于大多数起源异常的冠脉,可提供较强的被动支撑力:Amplatz Left适用于偏前或偏后开口的左冠状动脉(LCA),同时适用于开口偏高或偏前的右冠状动脉(RCA);Amplatz Right 适用于开口向下的RCA或开口向下的RCA-SVG(静脉桥血管)。

3. XB系列GC可提供强支撑力,适用于开口向上或水平的LCA病变,可提供较强的对侧支撑力,选择时可比JL导管小1-2号。XBLAD适用于LAD远端或复杂的LAD病变;XBC适用于LCX病变,尤其解剖上困难的LCX病变(如扭曲、钙化)。

4. 桥血管类GC中,IM适用于LIMA(左内乳动脉桥血管)病变的PCI,RCB适用于RCA-SVG病变的PCI,LCB适用于LAD//LCX-SVG病变的PCI。

冠脉介入导丝的设计与性能

介入导丝的设计决定了其产品性能,主要有核芯、护套、头端和表面涂层等组成。

核芯:核芯直径较细,支撑力较弱,柔顺性和跟踪性好;核芯直径较粗,支撑力强,适合输送器械及拉直迂曲血管,扭矩传递更好。

核芯锥体:核芯锥体较短,导丝有稳定的支撑力,但易发生下垂,常见于较强支撑力的导丝设计;核芯锥体较长,可增强导丝的跟踪性,不易产生导丝下垂,多用于迂曲血管设计的导丝;流线型核芯锥体,支撑力改进,椎体设计使跟踪性最优化。

头端类型:头端类型有Shaping ribbon 和Core-to-tip,Shaping ribbon中锥体未触及头端,柔软性增加,易于塑形;Core-to-tip有良好的触觉反馈,易于操控,头端较硬,适于阻力较大的病变。

涂层:涂层有疏水涂层和亲水涂层,疏水涂层一般用于导丝的近端,可抵制水分子,形成“蜡状”表面,减少摩擦,增加导丝的跟踪性能;亲水涂层可吸引水分子,在其表面形成“凝胶状”表面,降低导丝的通过阻力,目前绝大多数市售导丝产品的远端均为亲水涂层。

冠脉介入导丝的选择策略

1. 常见病变:常见病变通常选择较熟悉的导丝,柔软、操控性好,为输送器械提供足够的支撑力,常用的导丝有FloppyⅡ、BMW和Runthrough NS。以Shaping ribbon作为头端设计的有FloppyⅡ导丝(头端硬度:0.4 g)和BMW导丝(头端硬度:1.5 g),FloppyⅡ导丝以柔软的无创头著称,是PCI初学者的首选导丝;而BMW导丝具有较好的扭控性和支撑性,综合性能较好。Runthrough NS导丝的头端类型为Core-to-tip(头端硬度:1.0 g),属于焊接型导丝,可提供良好的操控性、顺应性、跟踪性及支撑力。

2. 迂曲血管病变:常用于迂曲血管病变的导丝有Whisper MS和Pilot 50。Whisper MS具有较好的扭控性和跟踪性,但支撑力较差;Pilot 50具有Core-to-tip的头端设计(头端硬度:3.4 g),具有较好的推送性和支持力。

3. 超强支撑病变: 超强支撑病变需要导丝有柔软的头端和高强度的支撑力。常用的有BHW导丝和IRON MAN导丝,BHW导丝具有Shaping ribbon的头端设计(头端硬度:0.7 g),核芯直径大,可提供更强的支撑力,适当拉直血管便于器械的输送;IRON MAN导丝具有Core-to-tip的头端设计(头端硬度:1.0 g),无弹簧圈护套结构,提高核芯直径以提供额外的支撑力。

4. 慢性闭塞病变(CTO):CTO中常用的导丝有Fielder XT、PILOT 150/200、Gaia和Conquest导丝。Fielder XT有良好的操控性和亲水涂层的尖端设计,是正向CTO以及平行导丝技术的首选导丝。Gaia导丝具有优秀的穿透力和扭控力,但反馈稍差,需要术者对CTO病变段的血管形态非常了解,否则很容易进入假腔。Conquest导丝的尖端是目前最细和最硬的,但触觉反馈较差。其他病变,如迂曲血管病变需要扭控性和跟踪性好的导丝;强支撑病变需要头端柔软,可提供高强度支撑力的导丝。 

总 结

指引导管和导丝的结构和设计决定了其性能,不同病变对导管和导丝的性能要求不同。临床医师应根据不同病变的情况选择合适的器械,可起到事半功倍的效果。





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