郑庆昆、繆育新:下壁STEMI——血栓or自发夹层?

门诊新视野2019-07-12 06:12:01

急性下壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病最危急的一种病症,近年来其发病率越来越高,虽然直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以快速、安全、高效开通罪犯血管,并已被国内外各大指南所推荐,但在真实临床操作中,医师仍然面临各种难以判断的问题。在今年举行的CIT 2019大会上,成都市第二人民医院繆育新教授代成都市第二人民医院郑庆昆教授,就下壁STEMI患者该如何判断血栓还是自发夹层,如何进行处理等问题,结合病例进行了分享。

病历简介

患者,男,67岁,胸痛4小时入院。患者入院前4小时起床小便后,出现胸痛,呈压榨感伴后背及左上肢放射疼痛,症状持续无法缓解,伴头晕及视物模糊入院。患者既往史否认高血压,糖尿病。

体格检查:BP:85/56 mmHg(双上肢对称);心率:48次/分。双肺呼吸音清,各瓣膜区未闻及杂音。

辅助检查:入院后急诊心电图显示,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4R导联ST段抬高,伴Ⅱ度房室传导阻滞。血清心肌损伤标志物检查显示,激酶(CK-MB)2.7 ng/mL、肌红蛋白(MYO)79.4 ng/mL、肌钙蛋白(TnI)0.12 ng/mL。

入院诊断:急性下壁心肌梗塞,killip 1级。

手术过程

患者入院后,立即造影,造影显示:左主干、前降支血流缓慢,右冠完全闭塞。随后用6F JR 3.5指引导管,推送Runthrough导丝未通过;用硝酸甘油、替罗非班后使用1.5×12 mm小球囊预扩张,导丝顺利通过一点,再用2.0×15 mm球囊进行扩张。经球囊扩张后再行造影,造影图显示有“双轨征”(Figure 1)。

Figure 1


造影显示“双轨征”


该征象的出现提示血栓负荷可能十分严重,遂立刻送入抽吸导管抽吸,但未抽吸出明显的血栓;针对该情况,到底是血栓还是夹层需进一步准确判断。立即行IVUS检查,进一步鉴别诊断(Figure 2)。

Figure 2


IVUS影像


IVUS显示,斑块上出现密度不均匀影像,结合影像考虑血栓可能性较大。IVUS指导下在病变血管处植入3枚支架(Figure 3):远端植入2.75×35 mm支架、中段植入3.0×35 mm支架、近端植入3.5×35 mm支架。

Figure 3


IVUS指导下植入3枚支架


后复查造影,提示右冠血流恢复TIMI 3级,但远端仍然似乎有残留血栓影(Figure 4)。患者PCI术后,予低分子肝素 60 mg Q12h、阿司匹林肠溶片 100 mg Qd、氯吡格雷75 mg Qd、阿托伐他汀40 mg Qd进行治疗,一周后患者病情平稳,出院。

Figure 4


复查造影提示远段仍有残留血栓影


术者临床体会

对于下壁STEMI患者,该如何判断血栓还是夹层?事实上,单纯无复流也可引起心肌损伤,导致心肌酶学指标改变,因此该病例具有一定争议性。但该病例右冠完全闭塞,以初步经验判断,应为巨大血栓负荷;在以往病例中,巨大血栓负荷也可出现“双轨征”征象。

对于该患者,到底是血栓还是夹层?如果考虑夹层,又包括自发性夹层和人为造成夹层。如果考虑血栓,在抽吸过程中并非所有血栓都能抽出,一方面在于操作者的手法,手法不当则导致无法抽出血栓;另一方面,有些血栓确实不容易抽出。对于该患者而言,影像中并未看到内膜撕裂造成的夹层情况,所以考虑血栓的可能性较大。众所周知,IVUS对于血栓的识别较弱,是IVUS的短板,在实际临床中,判断血栓or夹层时是否OCT比IVUS的效果更好,是术者需要思考的一个方向。最后,该患者年纪尚轻,手术过程中考虑到患者安全,在治疗策略上没有过度“精雕细琢”,整体处理方式恰到好处,使得最后手术结果比较理想。故对于此类患者,早期诊断、缩短急诊血运重建时间等更加积极的治疗可能会给这部分患者带来更多临床获益,以期减少病死率,改善临床预后。




本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 微信号:ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按,识别二维码,加关注

https://www.wxwenku.com/d/201134184