IVUS指导零造影剂高危复杂冠脉病变PCI治疗

门诊新视野2019-07-06 02:46:48

作者 江西省人民医院心内科  洪浪教授

面临复杂CTO病例,如何快速制定最优手术方案取决于术者经验及影像学手段(IVUS)的充分应用,复杂病变PCI患者是否一定要承受更多造影剂损害?近期,《门诊》特邀江西省人民医院心内科洪浪教授,通过一例在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO伴严重钙化病变,并采用双支架术(DK-mini-Crush)处理前降支-对角支分叉病变详细阐述了在复杂病变中,IVUS的应用价值,尤其是零造影剂的应用让肾功能不良患者获益更多。


病史资料


就诊时间: 2017年2月19日。

主诉: 反复胸闷痛3年余,加重2周。

病史小结: 患者女,59岁,入院前3年开始,患者无明显诱因下反复出现心前区闷痛,压榨样,每次症状持续数分钟,外院予以对症治疗后症状可缓解,入院前2周以来,患者再次出现上述症状,外院就诊后,查心电图示窦性心律,V1~V4导联病理性Q波伴T波倒置,肌钙蛋白(-),治疗效果不佳转入我科。

既往史: 患者既往有高血压、2型糖尿病、糖尿病肾病、右半结肠癌切除术病史。


体格检查:血压 180/90 mmHg,心率70次/分,体温36.5℃,呼吸28次/分。轮椅推入,神清,口唇轻度紫绀,颈静脉怒张,两肺呼吸音粗,两肺闻及湿性啰音,听诊心律齐,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音,双下肢中度水肿。


辅助检查: 血红蛋白108g/L,肝功能、凝血功能、电解质、甲状腺功能正常。血气分析PH 7.36,PO2 67 mmHg,PCO2 32 mmHg。血肌酐 218 umol/L,eGFR-MDRD:26ml/min/1.73m2。低密度胆固醇酯 1.59 umol/L。肌钙蛋白正常,NT-proBNP 2653 pg/mL。心脏彩超示左室前壁无收缩活动,二尖瓣少量反流,主动脉瓣少量反流,左心功能减退,LVEF:38%。


心电图



初步诊疗

入院诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病;缺血性心肌病;心功能NYHA III级;高血压病3级(很高危);2型糖尿病;糖尿病肾病;慢性肾脏病4期;贫血;结肠癌术后。


药物治疗: 阿司匹林 100 mg qd;氯吡格雷 75 mg qd;阿托伐他汀 20 mg qn;缬沙坦 80 mg qd;氨氯地平 5 mg qd;单硝酸异山梨酯 40 mg qd;门冬30胰岛素 早10u,晚8u ih;尿毒清 5 g tid。


冠脉造影


造影时间: 2017年2月22日。


造影前准备: 2017年2月22日考虑患者肾功能减退,术前12小时至术后12小时进行水化(0.9%生理盐水1ml/kg/h),术中共使用25 ml造影剂(威视派克)。


造影结果: 左主干末端斑块狭窄约30%~40%,前降支近段分出第一对角支后完全闭塞,TIMI血流0级,可见同侧侧支循环至前降支中远段,第一对角支开口及近段斑块狭窄约80%,血流TIMI 3级;回旋支全程可见斑块,近段狭窄约50%;远段管壁迂曲不规则,血流TIMI 3级;右冠全程可见弥漫性斑块,近段狭窄约90%,中远段狭窄约70%,血流TIMI 3级,可见右冠远段至前降支中远段侧支循环。SYNTAX评分53.5分,首选冠脉搭桥术,患者及家属均拒绝外科手术,要求介入治疗,J-CTO评分1分。



病情变化 – 策略制定: 冠脉造影术后第二天,患者出现少尿(24小时共150 ml),查血肌酐进行性升高至440umol/L、470umol/L、507umol/L,考虑为造影剂诱导急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI),停用缬沙坦,于2月24日、2月27日、2月29日行3次临时血液透析,患者血肌酐降至301umol/L。患者冠脉病变复杂,行常规PCI术再次发生急性肾衰竭风险极高,遂更改手术策略,拟在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO病变。


策略制定 – 穿刺准备: 穿刺途径选择:右桡动脉。器械选择:6F EBU3.5、Finecross微导管(1.8F,130 mm)、Fielder XT-R导丝、IVUS(Bosten Scientific)。


手术过程


手术过程(一): Sion导丝送入第一对角支。



手术过程(二):  Finecross微导管、Fielder XT-R导丝。



手术过程(三):2.0×15 mm半顺应性球囊预扩张。



手术过程(四):  IVUS导管通过闭塞段困难;换用2.5×12 mm非顺应性球囊再扩张。



前降支慢性闭塞病变(CTO)开通术中透视及血管内超声(IVUS)导管所见[头位(CRA30°);B、C、D、E分别为A中1、2、3、4所在位置的IVUS截面图]。



手术过程(五): IVUS与透视结合指导支架定位。



手术过程(六):前降支中段支架释放;前降支中段植入2.5×33 mm微创支架;回撤支架球囊并扩张前降支近段。



手术过程(七):DK-mini-Crush术式:对角支2.5×15 mm微创支架,主支预埋2.5×12 mm球囊,第一次Kissing。



手术过程(八):DK-mini-Crush术式:LAD近段3.0×33 mm微创支架,主支2.75×15 mm球囊与边支2.5×12 mm球囊Final Kissing。




术后情况


术后3ml造影剂检查效果:ml造影剂造影无残余狭窄,无血管破裂。



前降支CTO开通术后少量对比剂评价手术安全及效果[头位(CRA30°);未见血管穿孔,支架膨胀充分、贴壁良好;B、C、D、E分别为A中1、2、3、4所在位置的血管内超声截面图]。



术后结果:术后复查血肌酐为241umol/L,继续恢复缬沙坦80 mg/日,密切监测肾功能变化。心脏彩超示二尖瓣少量反流,三尖瓣少量反流,主动脉瓣少量反流,左室舒张功能下降,LVEF升高至58%。出院时日常体力活动不受限。


病例总结


无造影剂CTO手术策略,首选正向;前降支近中段钙化影明显,透视下可以作为“路标”参考;前降支-对角支真性分叉病变,该对角支对患者心脏整体供血意义重大,采取双支架术式处理;CI-AKI高危人群或造影剂过敏人群,可考虑腔内影像学指导下无造影剂PCI;J-CTO评分在0~2分区间的CTO无造影剂下开通是可行的。

专家点评



IVUS指导零造影剂PCI术既往已有报道和研究,MOZART研究报道,与造影指导PCI术相比,IVUS指导PCI术有助于减少造影剂用量,适用于CI-AKI高危人群,但研究中所处理的靶血管均为简单病变,该病例在前期病例报道及临床研究基础上,进一步大胆尝试,在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO伴严重钙化病变,成功开通前降支CTO后,又采用双支架术(DK-mini-Crush)处理前降支-对角支分叉病变,整个介入过程零造影剂,代之以IVUS进行指导及评估,术后患者无并发症发生,肾功能未受损害,心脏功能明显改善。





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