专家三人谈丨以P2Y₁₂​为基础的抗栓时代是否已经来临?

门诊新视野2019-07-06 02:46:41

今年公布的一系列研究均显示出单药P2Y12受体抑制剂长期用于PCI 患者可行,且有一定终点事件获益。P2Y12受体抑制剂基础上使用阿司匹林疗效增加有限,但出血风险增加明显,为了平衡抗栓治疗的获益与风险,有必要重新思考阿司匹林在冠心病患者二级预防中的地位与价值。在一系列专家研讨会上,天津医科大学第二医院心脏科李广平教授、宁波市第一医院心血管内科陈晓敏教授、广东省人民医院余丹青教授分别就“稳定性冠心病患者二级预防,以P2Y12为基础的抗栓时代已经来临”等热点话题进行了深入分析和探讨。

从左至右:李广平教授、陈晓敏教授、余丹青教授



Q:稳定性冠心病患者伴胃肠道出血高风险时,采取单药抗血小板治疗,阿司匹林vs.P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷)之间如何选择?主要考虑的方面有哪些?


丹青教授:在目前二级预防更充分的情形下,我们有了很多武器,我们应该重新审视抗血小板药物的疗效和安全性。对于心血管事件发生风险比较低的患者,尤其是伴胃肠道出血高风险时,选择更安全的抗血小板药物可能是我们更关注的地方,而氯比格雷比阿司匹林有更好的胃肠道安全性,从它的机理来说,可能是一个比较好的选择。由解放军总医院开展的一项胃镜下观察的随机对照研究显示,与阿司匹林100 mg/d相比,氯吡格雷50 mg/d所致的胃黏膜出血发生率在数值上更低(3.3%对9.7%)。(Figure 1)

Figure 1


解放军总医院的随机对照研究氯吡格雷胃黏膜出血发生率低于阿司匹林



陈晓敏教授:在胃肠道出血风险方面,阿司匹林与氯吡格雷的作用机制有较大差异。阿司匹林直接作用于胃粘膜磷脂层,破坏胃粘膜的疏水保护屏障,直接造成胃粘膜损伤,导致溃疡形成和出血;阿司匹林的间接全身作用,抑制了环氧化酶(COX),导致前列腺素(PG)生成减少,影响了PG对胃黏膜的保护作用。与阿司匹林不同,氯吡格雷是通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用,并不直接损伤消化道。(Figure 2)

Figure 2


阿司匹林导致胃肠粘膜损伤机制



李广平教授:对于ASCVD患者,氯吡格雷的抗血小板治疗疗效优于阿司匹林,该结果在CAPRIE研究中已得到证实。CAPRIE研究的亚组分析进一步显示,对于既往有严重缺血事件(既往心肌梗死或缺血性卒中病史),合并糖尿病、高胆固醇血症及既往有冠状动脉旁路移植术(CABG)史的患者,即绝对心血管事件风险更高的患者(绝对CV事件率5%~10%/年),氯吡格雷的疗效优势更加突出,相对风险降低幅度较整体患者均进一步增加,且临床应用氯吡格雷替换阿司匹林后,患者在治疗感受上也明显有所好转。(Figure 3)

Figure 3


CAPRIE研究:氯吡格雷vs.阿司匹林在主要终点的比较



对于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者,尤其针对合并胃肠道出血及胃部不适患者,氯吡格雷较阿司匹林有安全性和疗效方面的优势。针对65岁以上、消化道出血/溃疡病史、消化不良或胃食管反流症状、合用华法林等抗凝药物、合用NSAIDs或糖皮质激素、Hp感染、吸烟、饮酒等胃肠道出血高风险人群,2018年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南明确指出,若不能耐受阿司匹林,建议每日服用氯吡格雷(I,B)(Figure 4)。

Figure 4


氯吡格雷对胃肠道高出血风险人群的安全性及疗效




Q:稳定性冠心病患者的抗血小板治疗是长期的,在确保疗效和安全性的同时,还需考虑患者的经济负担,国家出台的“4+7带量采购”政策对提高患者依从性有着怎样的意义?


余丹青教授:权衡药物的安全性与疗效性,是选择新型抗血小板治疗药物的重要依据;证据表明,氯吡格雷在抗血小板疗效及消化道出血风险等安全性问题方面,表现均优于阿司匹林。尤其是国家相关政策颁布后,泰嘉(硫酸氢氯吡格雷片)价格较集中采购前下调58%,冠心病患者的每日治疗费用仅为3.18元。且泰嘉剂量规格多样(25mg、75mg、300mg),便于调整剂量,是针对不同患者制定个性化治疗方案的理想选择。患者用较低的价格即可获得疗效更好、更安全的抗血小板治疗,对提高稳定性冠心病患者二级预防的依从性有着深远意义。




本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 微信号:ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按,识别二维码,加关注

https://www.wxwenku.com/d/201076959